出生日期

健康状况

（健康或病史）

联系

电话

手机1：

手机2：

房产信息（详细填写）

□原籍居民    □监护人房产    □祖辈房产

（在相应□内打√）

户口所在地（以户口本为准）

户籍迁入时间

幼儿迁入时间

年  月  日

父亲迁入时间

年  月  日

母亲迁入时间

年  月  日

家

庭

主

要

成

员

称  谓

姓  名

年  龄

文化程度

工作单位与职务

休息日

联系电话

有何特殊要求

1．孩子在饮食、生活习惯需要老师特别照顾的方面。如有特殊疾病请如实告知，以便老师及时处理特殊情况。如果没有以上情况请填写“无”。如因家长未如实告知，而由此引发的后果园方不承担任何责任。

2．特别告知：调研资料递交后，请一定要拿《适龄幼儿生源调研回执表》作为凭证。

家长需要告知内容（没有写无）：                                                                                       

                                                                                        家长签名：                  

家长签名：               

班级教师及签名

小班（上）

小班（下）

中班（上）

中班（下）

大班（上）

大班 （下）